Từ đình chỉ 14 dịch vụ đến khôi phục toàn bộ 17 dịch vụ
Kể từ ngày 8/7, Heal Fertility chỉ được tiếp tục ba dịch vụ liên quan đến lưu trữ giao tử và phôi, còn 14 dịch vụ điều trị khác bị đình chỉ trong lúc Hội đồng về Công nghệ Sinh sản Người điều tra. Ngày 5/10, hội đồng họp đặc biệt, xem xét kết quả kiểm tra hiện trường và các báo cáo tuân thủ rồi cho phép phòng khám trở lại hoạt động bình thường từ ngày hôm sau.
Quyết định này không có nghĩa vụ việc được coi như chưa từng xảy ra. Cơ quan quản lý cho biết sẽ tiếp tục giám sát chặt chất lượng dịch vụ và mức độ tuân thủ của Heal Fertility. Bộ Y tế Hong Kong cũng dỡ lệnh ngừng tiếp nhận bệnh nhân mới sau khi xác nhận các yêu cầu khắc phục đã được thực hiện.
Sự cố nằm ở mẫu sinh thiết, không phải ở phôi đã lưu trữ hoặc cấy ghép
Vụ việc bắt đầu khi Heal Fertility và trung tâm xét nghiệm di truyền tiền làm tổ của Chinese University of Hong Kong báo cho cơ quan quản lý rằng một số mẫu sinh thiết lấy từ phôi của hai bệnh nhân có dấu hiệu không thuộc đúng người. Sinh thiết phôi chỉ lấy một số tế bào để xét nghiệm di truyền; mẫu xét nghiệm không phải là bản thân phôi được lưu giữ trong bồn lạnh.
Sau các kiểm tra, hội đồng cho biết không phát hiện việc các phôi lưu trữ tại Heal Fertility bị tráo và không có bằng chứng cho thấy phôi bị cấy nhầm vào cơ thể người. Đây là điểm rất quan trọng đối với các gia đình liên quan, bởi sự khác biệt giữa nhầm mẫu xét nghiệm và nhầm phôi có ý nghĩa y khoa, pháp lý và tâm lý hoàn toàn khác nhau.
Điều tra chuyển trọng tâm từ lỗi hệ thống sang hành vi cá nhân bị nghi ngờ
Tháng 9, hội đồng chấp nhận kết luận của ủy ban điều tra rằng nguyên nhân chính “có thể liên quan đến hành vi trái pháp luật có chủ ý của một cá nhân”, đồng thời vẫn cho rằng phòng khám còn khoảng trống trong bảo vệ quy trình. Cảnh sát trước đó xếp vụ việc vào hướng nghi ngờ gian lận và cho biết một cựu nhân viên quốc tịch Malaysia đang bị truy tìm sau khi rời Hong Kong.
Các nguồn báo chí địa phương cho biết người này từng phụ trách lấy mẫu sinh thiết trước khi gửi đi xét nghiệm và bị nghi mắc sai sót rồi cung cấp thông tin không chính xác để che giấu. Đây vẫn là các nghi vấn đang được điều tra, không phải kết luận hình sự cuối cùng. Việc cơ quan quản lý vừa xem xét khả năng hành vi cá nhân vừa yêu cầu phòng khám cải thiện hệ thống cho thấy an toàn IVF không thể chỉ dựa vào niềm tin đối với một nhân viên đơn lẻ.
CCTV, khóa sinh trắc học và xác minh mẫu trở thành lớp phòng vệ mới
Heal Fertility đã phải sửa quy trình xử lý mẫu, củng cố đào tạo và nâng cấp quản lý phòng xét nghiệm. Những biện pháp cụ thể được cơ quan quản lý nêu gồm lắp thêm CCTV, gắn khóa sinh trắc học cho toàn bộ bồn cryostorage và tăng bước nhận diện, đối chiếu mẫu trước khi chuyển giữa các công đoạn.
Các nhân sự chính liên quan đến sự cố đã rời phòng khám, trong khi nhân viên mới được tuyển và đào tạo. Ý nghĩa của những thay đổi này không nằm ở công nghệ đơn lẻ mà ở việc tạo nhiều lớp kiểm tra độc lập: một lỗi thao tác, một lần ghi nhãn sai hay một hành vi cố ý đều khó đi xuyên qua toàn bộ hệ thống mà không để lại dấu vết.
Vụ việc đang thúc đẩy Hong Kong xem lại toàn bộ chuẩn quản lý IVF
Hội đồng đã bắt đầu rà soát Code of Practice on Reproductive Technology and Embryo Research, tập trung vào cơ chế báo cáo sự cố và an ninh, xử lý mẫu sinh học, với mục tiêu hoàn tất trong năm tới. Trước đó, một số nhà lập pháp kêu gọi áp thời hạn bắt buộc 24 giờ đối với sự cố nghiêm trọng và mở rộng cơ chế hai người cùng xác minh ở mọi bước của sinh thiết phôi.
IVF là lĩnh vực mà người bệnh thường đã trải qua nhiều năm vô sinh, chi phí cao và áp lực tâm lý lớn trước khi bước vào phòng khám. Vì vậy, phục hồi dịch vụ chỉ là một phần của quá trình phục hồi niềm tin. Thước đo lâu dài sẽ là liệu các biện pháp mới có tạo ra văn hóa an toàn đủ mạnh để ngăn lỗi tái diễn và báo cáo sự cố nhanh hơn hay không.
